个案护理范本

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个案记录

日期—

科室—

主讲人—

级别—

患者姓名：

床号：

 22

诊断：右乳纤维肉瘤

参加人员：

个案记录

（病情介绍、主要护理问题、护理措施等内容）

病例介绍：

患者

女性，

 33 

岁，主因“右乳复发性肿物

11 

年，增大伴破溃

3 

月”入院，双

乳房缺失，皮肤无酒窝症，橘皮样改变。右乳术后改变，可见局部皮肤多处糜烂，破溃，周

围皮肤发红，伴有出血，有臭味，可触及肿物范围约

23*12cm  

边界不清，活动度差，与胸

大肌有粘连。

结合病情及我院病理会诊结果本次复发考虑纤维肉瘤，

入院后完善检查，

患者

血常规提示贫血，于

2014-07-18

及

  2014-07-23  

分别输红细胞悬浊液

1

单位，

 D- 

二聚体

1381.13ng/ml 

，数值偏高，患者于

2014-07-23 20:50 

在全麻下行右乳癌根Ⅱ术

+

腹部植皮

 +

左

腿部植皮术。术后三天，患者生命体征平稳。遵医嘱给予患肢抬高并制动三星期。

护理问题及措施：

一

疼痛

：与手术创伤大及个体耐受力有关

护理措施：

  1 

建立患者疼痛评估记录单，患者自觉疼痛

>6 

时，属重度疼痛，遵医嘱给予

干预。

2

心理护理：指导病人放松心情，转移注意力。

3

给予舒适体位，减轻患肢制动痛苦。

4

松弛疗法：指导病人进行松弛想象训练，放松全身肌肉。

二

躯体活动障碍：与手术影响手臂，肩关节活动和手术腿部，腹部植皮有关

护理措施：

 1 

协助病人正确佩戴三角巾，肩下垫软枕，保持患肢功能位。

2

患肢肩部予以微波治疗，以促进血液循环，减少酸痛感。

3 

指导病人床上进行功能锻炼，拔管前每日做握拳，转腕，屈肘各

30 

次。

4

告知患者患肢活动范围及注意事项，保证患肢舒适。

三

便秘

：与长时间卧床，饮食缺乏膳食纤维有关

护理措施：

  1 

纠正不良生活习惯和饮食习惯，如食量过少，挑食等。

2

多吃新鲜蔬菜水果和粗粮，饮食品种多样化，营养搭配合理。

3

多饮水，养成每日晨空饮温水或蜂蜜水一杯的习惯。

4 

协助病人顺时针按摩腹部

20 

分钟。

四

营养缺乏：与术后恶心呕吐，进食减少有关

护理措施：

  1 .

饮食按照贫血患者饮食原则，结合贫血的原因补充缺乏物质和调整饮食结

构，对于该患者这种营养不良性贫血，给予富含铁、叶酸或维生素

B

12

的饮食。

2

遵医嘱正确给予治疗贫血药物，及时评价药物疗效及注意其副作用。口服

铁剂时，应饭后服用，以减少对胃肠道不良反应，禁与茶同服，影响吸收。

3

做好口腔和皮肤护理，预防感染。

4

做好心理护理。对于病情重、进展迅速及预后不良者，多给予支持、安慰

和鼓励，增强患者战胜疾病的信心。

五

焦虑

：与担心手术预后和缺乏疾病相关知识有关

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