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一段话总结

急诊手术患者常面临失血性休克、吸入性肺炎等导致术后肺部并发症的高危因素，需要精准实施围术期肺保护管理策略。本共识由多学会专家组成委员会，基于德尔菲法，检索相关文献制定，涵盖术前、术中、术后管理及特殊急诊患者的 22 条推荐意见，如术前评估风险、优化通气氧合，术中采用小潮气量通气、个体化滴定 PEEP，术后合理使用肌松药拮抗剂、优化氧疗等，为临床实践提供参考。

详细总结

本共识由中国心胸血管麻醉学会胸科麻醉分会发起，多学会专家参与，基于德尔菲法，检索多数据库文献制定，旨在指导急诊手术患者围术期肺保护管理，减少术后肺部并发症（PPCs），促进患者康复。

术前管理

风险评估：评估急诊手术患者 PPCs 发生风险，识别如男性、年龄 > 50 岁、BMI>40kg/m² 等高危因素，部分评分系统可辅助预测。

气道处理：以气道保护为核心进行麻醉前处理，及时解除呼吸道梗阻，对特定患者尽快气管插管。

反流评估：麻醉诱导前用胃部超声评估胃内容物及反流风险，必要时采取措施降低风险。

体位管理：麻醉诱导期间采用 30° 头高位或反 Trendelenburg 体位，反流患者用头低位。

环状软骨压迫：疑似或确诊饱胃患者全麻诱导时，以 30N 力压迫环状软骨联合头高脚低位防反流误吸。

预氧合策略：选择合适面罩，采用特定氧疗方式预氧合，根据患者情况调整，避免反流误吸高风险患者正压通气。

肌松药选择：使用短效肌松药琥珀胆碱或罗库溴铵进行快速顺序诱导。

术中管理

通气策略：采用小潮气量（6 - 8ml/kg 理想体质量）机械通气，联合 PEEP 及周期性肺复张，降低呼吸机相关性肺损伤和肺不张发生率。

PEEP 滴定：个体化滴定 PEEP，无法实施时设基础值为 5cmH₂O，避免 ZEEP 通气。

肺复张操作：周期性肺复张，采取 “30 - 30 - 30” 原则，条件允许时可借助可视化技术。

氧浓度调整：双肺通气时起始 FiO₂不超过一定值，维持 SpO₂，必要时增加 FiO₂。

心脏功能评估：实施肺开放策略及 PEEP 滴定前评估心脏功能，监测血流动力学和 SpO₂。

术后管理

肌松药拮抗剂使用：术后常规使用肌松药拮抗剂，监测肌松水平直至 TOFr≥0.9。

氧疗管理：麻醉苏醒时控制 FiO₂≤40%，气管拔管后鼻导管吸氧，起始流量按需调整。

体位管理：麻醉苏醒期患者头部抬高≥30°，深镇静下气道吸引，避免在气管拔管前即刻或同时吸引。

ICU 治疗及 HFNC 应用：高危和 / 或肥胖患者术后转 ICU，气管拔管后预防性使用 HFNC。

转运管理：术后转运具备监护条件，监测患者呼吸循环，确保安全交接。

特殊急诊患者管理

患者类型管理要点脓毒症诱发 ARDS 患者机械通气时，潮气量设定为，平台压上限为 30cmH₂O；对于中到重度 ARDS（PaO₂/FiO₂≤200mmHg，1mmHg=0.133Pa）患者，推荐使用较高的 PEEP急诊胸外科患者在双腔气管导管插管后、摆放体位后，采用纤维支气管镜进行气管导管定位；单肺或双肺通气时实施小潮气量通气，双肺通气潮气量设置为 6 - 8ml/kg，单肺通气潮气量设置为 4 - 6ml/kg，设置 PEEP 为 5cmH₂O，初始 FiO₂为 40% 并维持 SpO₂>90%，关胸前手控呼吸囊实施手法肺复张；患者麻醉苏醒期间采用双肺通气模式（潮气量设置为 6 - 8ml/kg），PEEP 为 5cmH₂O，有条件者可采取以驱动压为导向的个体化 PEEP 滴定；术前迅速评估患者呼吸功能和血流动力学稳定性，必要时行胸腔闭式引流急诊颅脑创伤患者入室后维持头部抬高 30° 以降低颅内压；对格拉斯哥昏迷评分（GCS）<8 分的患者尽快行气管插管；不建议采取过度通气策略，维持 PaCO₂33 - 38mmHg、PaO₂80 - 120mmHg；对颅内压显著升高的患者，不推荐常规施加 PEEP 及肺开放策略急诊腹腔镜手术患者采用小潮气量通气，初始 PEEP 为 5cmH₂O，初始 FiO₂为 40%（维持 SpO₂≥94%）；建立气腹后进行肺复张并个体化滴定 PEEP；可适度提高呼吸频率以增加 CO₂排出；对头低脚高位体位下气道峰压持续增高的患者，降低倾斜度并行压力控制通气，可将设置为 1:1

关键问题

急诊手术患者术前评估 PPCs 发生风险的意义和常用方法有哪些？

意义在于识别高危因素，以便早期干预，降低术后肺部并发症发生率，改善患者预后。常用方法包括评估患者的基本信息（如男性、年龄 > 50 岁等）、合并疾病（如呼吸系统感染、慢性阻塞性肺疾病等），还可借助加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评分、肺损伤预测评分等评分系统。

术中采用小潮气量通气联合肺开放策略的依据是什么？

小潮气量通气可显著降低呼吸机相关性肺损伤的发生率，但单纯使用会增加肺不张发生率和降低肺顺应性。联合 PEEP 及周期性肺复张等肺开放策略，能有效减少肺不张的发生，维持良好氧合，降低术后肺部并发症发生率，已有多项研究和国际指南对此予以支持。

为什么急诊手术患者术后转运过程需要特别监护？

因为急诊手术患者术后可能存在呼吸功能不稳定、循环指标波动、意识未完全恢复等情况，转运过程中容易出现呼吸抑制、呕吐、低氧血症等意外。特别监护能及时发现并处理这些问题，保障患者安全，所以转运时需配备监护仪、抢救设备和药品，由专业人员负责转运和交接。

22条推荐意见

术前评估风险：术前应评估急诊手术患者 PPCs 的发生风险，以识别相关高危因素。（证据等级：B，推荐等级：80% 强推荐，20% 弱推荐）

麻醉前气道处理：应实施以气道保护为核心的麻醉前处理，并优化急诊手术患者的通气及氧合状态。（证据等级：A，推荐等级：100% 强推荐）

胃部超声评估：麻醉诱导前可采用胃部超声评估患者残余胃内容物含量及性质，并对胃窦进行分级以评估反流风险。（证据等级：B，推荐等级：40% 强推荐，60% 弱推荐）

诱导期体位管理：急诊手术患者全身麻醉诱导期间应采用 30° 头高位或反 Trendelenburg 体位；对已发生反流的患者，推荐采用头低位，以降低误吸风险。（证据等级：B，推荐等级：60% 强推荐，40% 弱推荐）

环状软骨压迫防反流：疑似或确诊饱胃的急诊患者在全身麻醉诱导时，以 30N 的力向后压迫环状软骨，并联合头高脚低位，可有效降低患者食管前后径以预防反流误吸。（证据等级：C，推荐等级：50% 强推荐，50% 弱推荐）

预氧合操作规范：应选择型号合适的面罩并确保回路无泄漏，使用 8L/min 纯氧平静呼吸 3 - 5min 或深呼吸 1.5min；如无禁忌，建议取头高脚低位行无创正压通气；对反流误吸高风险的患者，在保证充分预氧合的基础上，应避免正压通气。（证据等级：B，推荐等级：70% 强推荐，30% 弱推荐）

HFNC 的使用：如条件允许，可在快速顺序诱导预氧合过程中使用经鼻高流量氧疗（HFNC）；对气道保护性反射差、反流误吸风险高的患者，应谨慎使用 HFNC。（证据等级：B，推荐等级：60% 强推荐，40% 弱推荐）

肌松药选择：使用短效肌松药琥珀胆碱或罗库溴铵进行快速顺序诱导。（证据等级：A，推荐等级：100% 强推荐）

术中通气策略：强烈推荐术中采用小潮气量机械通气，以降低呼吸机相关性肺损伤的风险，建议潮气量为 6 - 8ml/kg（理想体质量）；建议同时联合使用 PEEP 及周期性肺复张等肺开放策略，降低术后肺不张的发生率。（证据等级：B，推荐等级：70% 强推荐，30% 弱推荐）

PEEP 滴定：围术期应个体化滴定 PEEP。如无法实施应将基础值设置为 5cmH₂O，不建议采用呼气末零压（ZEEP）通气。（证据等级：B，推荐等级：80% 强推荐，20% 弱推荐）

肺复张操作：在严密监测血流动力学和 SpO₂下，急诊手术患者在全身麻醉术中应进行周期性肺复张，建议采取 “30 - 30 - 30” 原则，即每间隔 30min 进行控制性膨肺 (30cmH₂O) 通气。如条件允许，可采取呼吸机驱动的肺复张，或采用便携超声、电阻抗断层扫描等可视化技术指导肺复张。（证据等级：B，推荐等级：70% 强推荐，30% 弱推荐）

术中氧浓度调节：在无特殊情况下双肺通气 FiO₂最好维持推荐急诊手术患者起始 FiO₂ 一不超过，但应确保 SpO₂维持以上若难以维持满意的 SpO₂，应逐渐增加 FiO₂直至必要时使用纯氧吸入。（证据等级：B，推荐等级：60% 强推荐，40% 弱推荐）

术前心脏功能评估：急诊手术患者实施肺开放策略及个体化 PEEP 滴定前，建议先采用经胸超声评估心脏功能及容量状态，以免实施肺开放策略时影响心排血量并致显著血流动力学变化。肺复张及 PEEP 滴定期间应持续密切监测血流动力学和 SpO₂，必要时应及时终止。（证据等级：B，推荐等级：70% 强推荐，30% 弱推荐）

术后肌松药拮抗剂使用：如无禁忌，推荐术后常规使用肌松药拮抗剂。睁眼、握力及指令动作虽可作为气管拔管依据，但并不充分。有条件者，应当常规监测肌松水平直至 TOFr ≥0.9。（证据等级：A，推荐等级：70% 强推荐，30% 弱推荐）

术后氧疗管理：氧合稳定时 (SpO₂ ≥94%)，患者麻醉苏醒时应保持 FiO₂ ≤40%，以避免高 FiO₂诱发的肺不张。气管拔管后可采用鼻导管吸氧，起始流量为直至 SpO₂ ≥94%。（证据等级：C，推荐等级：60% 强推荐，40% 弱推荐）

苏醒期体位及吸引管理：如无禁忌，麻醉苏醒期患者头部应抬高≥30°，应在深镇静状态下行气道吸引，应避免在气管拔管前即刻或同时行气道吸引，以免促进肺部塌陷，降低氧储备。（证据等级：C，推荐等级：70% 强推荐，30% 弱推荐）

术后 ICU 治疗及 HFNC 应用：接受急诊手术的高危和 / 或肥胖患者在术后应转入 ICU 进一步治疗，并在气管拔管后预防性使用 HFNC 以降低低氧血症、二次气管插管及肺部感染的发生率。（证据等级：B，推荐等级：55% 强推荐，45% 弱推荐）

术后转运管理：急诊手术患者术后转运过程中必须具备相应的监护条件，应使用监护仪持续监测患者呼吸循环状态，负责转运的麻醉医师应严密监测患者并提高警觉。（证据等级：B，推荐等级：80% 强推荐，20% 弱推荐）

脓毒症诱发 ARDS 患者通气管理：对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的急诊手术患者进行机械通气时，建议设定潮气量为平台压上限为 30cmH₂O。对中到重度 ARDS [PaO₂/FiO₂ ≤200 mmHg (1 mmHg = 0.133 Pa)] 患者，推荐使用较高的 PEEP。（证据等级：B，推荐等级：65% 强推荐，35% 弱推荐）

急诊胸外科患者管理：急诊胸外科患者在双腔气管导管插管后、摆放体位后，应采用纤维支气管镜进行气管导管定位；单肺或双肺通气时应实施小潮气量通气，并设置相应 PEEP 实施肺复张策略。（证据等级：B，推荐等级：70% 强推荐，30% 弱推荐）

急诊颅脑创伤患者管理：急诊颅脑创伤患者入室后应维持头部抬高 30°，以降低颅内压。对格拉斯哥昏迷评分（GCS）<8 分的患者应尽快行气管插管，不建议采取过度通气策略，应维持 PaCO₂ 33 - 38 mmHg、PaO₂ 80 - 120 mmHg。对颅内压显著升高的患者，不推荐常规施加 PEEP 及肺开放策略。（证据等级：B，推荐等级：60% 强推荐，40% 弱推荐）

急诊腹腔镜手术患者通气管理：急诊腹腔镜手术患者应采用小潮气量通气初始为 5cmH₂O，初始 FiO₂ 40%（维持 SpO₂ ≥94%）；建立气腹后应进行肺复张并个体化滴定 PEEP，可适度提高呼吸频率以增加 CO₂排出，对头低脚高位体位下气道峰压持续增高的患者，可降低倾斜度并行压力控制通气，可将设置为 1:1。（证据等级：B，推荐等级：70% 强推荐，30% 弱推荐）

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